CT灌注成像对缺血核心区的高估
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【摘 要】：前循环大血管闭塞性脑卒中患者血管内治疗（EVT）的影像学选择是近年来迅速发展的一个研究领域。在早期窗口EVT试验发表后，DAWN和DEFUSE 3研究表明，基于灌注成像的血管内治疗的影像
灌注成像理论上可识别处于危险中的组织（半影）和已经梗死的组织（缺血核心），因此，定义不匹配的概念通常用于选择EVT预后功能良好的大血管卒中患者。基于CT灌注成像（CTP）的缺血核心和半影评估的最佳阈值已经被广泛评估。由于研究之间的差异以及处理原始CTP数据的可用软件不同，提出了使用CTP图像对缺血核心进行非结论性定义，在CTP上估计缺血核心最广泛使用的方法是与对侧半球相比，脑血流相对减少<30%的组织体积。该阈值来源于将CTP后即刻、再灌注后9小时或24小时的DWI成像与CTP衍生的缺血核心进行比较的研究，作为缺血核心的金标准测量。
在特定条件下，CTP对缺血核心估算的准确性受到了挑战。幽灵梗死区（ghost-core）概念意味着在CTP上高估缺血核心被认为是时间依赖性的（症状出现到成像和成像到再灌注之间的时间越短，缺血核心高估的概率越高）。不同的研究进一步支持了CTP评估缺血核心区受不同因素影响的假说。考虑到CTP图像是血流动力学组织状态（低灌注严重程度）的静态快照，而不是真实的组织命运（梗死或无梗死），侧支循环不良的患者可能有更高的缺血核心高估风险。在症状出现后早期成像的患者中，严重低灌注的脑区可能被错误地认为已经被CTP定义为梗死。来自西班牙的学者在Stroke发表文章，回顾分析了在三级卒中中心对接受EVT治疗的患者，评估侧支循环状态和时间与缺血核心高估CTP的关系。如果在EVT后实现了再灌注，则这种关联的精确表征可以帮助充分定义缺血核心，并提供更准确的结果预期。
本研究是一个回顾性单中心研究，包括血管内治疗后再灌注的前循环大血管卒中患者。根据以下入选标准选择研究人群：
所有图像均通过SOMATOM Definition AS+（西门子，Erlangen，德国）128层CT获得。成像方案包括从枕骨大孔到颅顶的基线NCCT以排除出血并评估ASPECTS评分，然后CTP以评估缺血核心和侧枝状态。随访24~48小时，在NCCT上测量最终梗死体积。
CTP协议如下：动态成像模式，采集61秒，管电压70 kV，管电流90 mAs，准直32x1.2mm。在以5ml/s的流速注射50ml造影剂（总脑覆盖范围为86mm）后，延迟3s采集图像。成像平面与前颅窝底部平行，从眼眶上方开始。有严重运动伪影（n=8）或截断采集（n=7）的患者被排除在研究之外。
CTP衍生缺血核心和低灌注组织使用RAPID软件（iSchemaView，Menlo Park, CA）进行测定。RAPID使用延迟不敏感算法并设置阈值来估计缺血核心区，与对侧半球相比，脑血流量相对减少<30%（rCBF＜30%）。低灌注组织定义为Tmax＞6秒的脑体积。半暗带组织是低灌注组织和CTP衍生缺血核心的体积差。低灌注强度比（HIR）的计算方法是：Tmax > 10秒的容积/Tmax > 6秒容积，比率越高，说明到达延迟的区域越大。HIR是一种灌注成像输出，与侧支循环和梗死增长率密切相关。当HIR≥0.4时，患者被认为存在严重的低灌注，与DSA显示的侧支循环不良相关的临界点。
根据ECASS-II标准，在24至48小时后进行NCCT，以评估最终梗死和出血转化程度。脑实质出血患者随访影像学上2型出血性转化（n=21）被排除在研究之外。两名对临床数据不知情的观察者使用OsiriX软件（Pixmeo-SARL，Geneva）手动划定梗死边界。采用半自动方法计算梗死体积。观察者最终梗死体积测量值之间的相关性很强（r=0.875，P<0.01）。当CTP衍生缺血核心大于最终梗死体积时，考虑缺血核心高估。
前循环大血管闭塞性脑卒中患者血管内治疗（EVT）的影像学选择是近年来迅速发展的一个研究领域。在早期窗口EVT试验发表后，DAWN和DEFUSE 3研究表明，基于灌注成像的血管内治疗的影像学选择可以延长治疗时间患者从再灌注获益的时间窗。此外，需要治疗的数量与早期窗口试验的数量相似，这可能与选择具有更好成像特征的患者有关。
（1）前循环大血管闭塞（颈内动脉末段和大脑中动脉M1-M2段）继发的急性缺血性卒中；
（2）包括CTP在内的基线影像学检查，
（3） 使用市售设备进行EVT后成功再灌注（定义为脑梗死改良溶栓[mTICI]2B–3）和
（4）24至48小时随访平扫CT（NCCT）。
散点图。A、散点图表示CT灌注（CTP）衍生缺血核心与最终梗死之间的相关性。x轴代表CTP衍生的缺血核心体积，y轴代表最终梗死体积。虚线代表100%相关性的参考线和70 mL的截止点；黑线表示线性回归输出。B、Bland-Altman图。x轴代表CTP衍生核心和最终梗死体积的平均值，y轴代表其差值。黑色水平线表示梗死的中位差异，虚线表示95%的顺位。
文章来源：《CT理论与应用研究》 网址: http://www.ctllyyyyj.cn/zonghexinwen/2021/0707/1327.html